【北海道医療ソーシャルワーカー協会】退会届フォーム

必要事項をご記入の上、「確認」ボタンを押してください。

半角カナ・特殊記号などの機種依存文字は入力しないでください。

お申込が完了しますと「受付完了メール」を「連絡先メールアドレス」に返信いたします。必ずご確認ください。
アドレスが間違っている場合には、返信メールが届きませんので、アドレスは正確に入力してください。

退会届受取後、「退会承認通知」をお送りします。「退会承認通知」の受取をもって退会手続き完了といたしますので、必ず郵送先をご記入ください。2週間以内に「退会承認通知」が届かない場合は、なんらかの原因で退会届を受取っていない可能性がありますので、必ず、ご連絡いただきますようお願いいたします。

は必須です。必ずご記入ください。

退会希望日
退会希望日

例)2020年8月1日
退職日(退職予定がある場合はご記載ください)

例)2020年8月1日
基本情報
会員種別
お名前
フリガナ
性別
生年月日

例)1985年1月1日
退会理由
連絡先
退会届の受付確認メール、記載内容の問い合わせ、退会承認通知の郵送先となります。
間違いないようにご注意ください。
住所
郵便番号 ←郵便番号入力住所表示
例) 123-4567又は1234567   郵便番号を調べる
都道府県
市区郡 (例:○○市)
町村番地 (例:△△町11-12)
建物名 (例:□□ビル 205)
電話番号

例)090-1234-5678
FAX番号

例)011-123-4567
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい。
退会にあたり協会活動についてのご意見
協会活動のご意見
退会にあたり協会活動についてご意見がありましたらご記入ください。